fnfyjt ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ГЛАВНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

308006, г. Белгород, ул.Корочанская, д.48, тел: +7(4722)37-61-81, факс: +7(4722)37-61-81e-mail: belgorod-mse@mail.ru

Заявление на проведение медико-социальной экспертизы
05.07.2016 18:56

docЗаявление на проведение медико-социальной экспертизы (скачать)

Руководителю бюро № ____ - филиала

ФКУ «ГБ МСЭ по Белгородской области»

гр.______________________________________________

                                                 (ФИО заявителя)__

дата рождения ___________________________________

адрес места проживания:________________________________

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_______________

серия______№___________выдан___________________

________________________________________________

документ, удостоверяющий полномочия представителя

СНИЛС_________________________________________

телефон домашний:_______________________________

мобильный:______________________________________

e-mail:_____________________@____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести медико-социальную экспертизу

☐мне     ☐лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь

_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого лица)

  • «_____»_________________________________ (дата рождения)
  • адрес места жительства (пребывания) получателя государственной услуги

_______________________________________________________________________________________________________

  • документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги____________________

серия________ номер _____________ выдан________________________________________________

  • страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии) (СНИЛС) получателя государственной услуги _________________________________________________________________
  • телефон домашний:____________ мобильный________________email______________@______

с целью (нужное отметить):

☐ установления инвалидности (группы инвалидности, категории «ребёнок-инвалид»);

☐установления (изменения) причины инвалидности;

☐установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

☐ разработки Индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) – ИПРА;

☐ разработки Программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания - ПРП;

☐определения стойкой утраты трудоспособности;

☐установления причины смерти гр. ___________________________________________________________________

☐определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе гр. _________________________________________________________________________________________________

☐выдача опознавательного Знака «Инвалид» для транспортных средств

☐другой (указать)______________________________________________________________________________________

   Прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:

☐ почтовой связи; ☐ телефонной связи; ☐ мобильной связи; ☐SMS; ☐ талона на руки

   Информирую:☐о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;                                                                                                                                                                                      

☐о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;

☐о том, что (ФИО) _________________________________________________________________________________ является моим законным (уполномоченным) представителем, что подтверждаю оформленной в соответствии с законодательством РФ доверенностью.

Согласие ребенка в возрасте 15 лет и старше на проведение медико-социальной экспертизы:

согласен (а), не согласен (на) (нужное подчеркнуть) _____________________ (подпись ребенка)

   Прилагаю:

☐направление на медико-социальную экспертизу; ☐акт о несчастном случае на производстве (профессиональном заболевании); ☐амбулаторную карту; ☐копию паспорта (свидетельство о рождении ребенка); ☐копию трудовой книжки;

☐другое______________________________________________________________________________________________

Дата подачи__________201__г.   _______________________  _________________________________

                                                                                                                                                                (подпись)                                                 (ФИО)

Дата регистрации заявления «_____»____________201__г.                        № __________________

 

Кто на сайте

Сейчас 36 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте