fnfyjt ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ГЛАВНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

308006, г. Белгород, ул.Корочанская, д.48, тел: +7(4722)37-61-81, факс: +7(4722)37-61-81e-mail: belgorod-mse@mail.ru

Заявление на проведение медико-социальной экспертизы
05.07.2016 18:56

docЗаявление на проведение медико-социальной экспертизы (скачать)

Руководителю бюро № ____ - филиала

ФКУ «ГБ МСЭ по Белгородской области»
гр.______________________________________________
(ФИО заявителя)__
дата рождения ___________________________________
адрес места проживания:___________________________
______________________________________________
документ, удостоверяющий личность:_______________
серия______№___________выдан___________________
________________________________________________

документ, удостоверяющий полномочия представителя

СНИЛС_________________________________________
телефон домашний:_______________________________
мобильный:______________________________________
e-mail:____________________@____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу


☐ мне ☐ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого лица)
 «_____»_________________________________ (дата рождения)
 адрес места жительства (пребывания) получателя государственной услуги
_______________________________________________________________________________________________________
 документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги____________________
серия________ номер _____________ выдан________________________________________________
 страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии) (СНИЛС) получателя
государственной услуги _________________________________________________________________
 телефон домашний:____________ мобильный________________e mail______________@______:
☐ установления инвалидности (группы инвалидности, категории «ребёнок-инвалид»);
☐ установления (изменения) причины инвалидности;
☐установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
☐ разработки Индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-
инвалида) – ИПРА;
☐ разработки Программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или
профессионального заболевания - ПРП;
☐ определения стойкой утраты трудоспособности;
☐ установления причины смерти гр. ___________________________________________________________________
☐определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе гр.
_________________________________________________________________________________________________
☐другой (указать)______________________________________________________________________________________
Прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:
☐ почтовой связи; ☐ телефонной связи; ☐ мобильной связи; ☐ SMS; ☐ талона на руки
Информирую:☐о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;
☐о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;
☐о том, что (ФИО) _________________________________________________________________________________
является моим законным (уполномоченным) представителем, что подтверждаю оформленной в
соответствии с законодательством РФ доверенностью.
Согласие ребенка в возрасте 15 лет и старше на проведение медико-социальной экспертизы:
согласен (а), не согласен (на) (нужное подчеркнуть) _____________________ (подпись ребенка)
Прилагаю:
☐направление на медико-социальную экспертизу; ☐акт о несчастном случае на производстве
(профессиональном заболевании); ☐амбулаторную карту; ☐копию паспорта (свидетельство о
рождении ребенка); ☐копию трудовой книжки;
☐другое______________________________________________________________________________________________
Дата подачи__________201__г. _______________________ _________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата регистрации заявления «_____»____________201__г. № __________________

Полезные ссылки


Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации Фонд социального страхования РФ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы УПРАВЛЕНИЕ РОСКОМНАДЗОРА ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ гос.программа Доступная

Кто на сайте

Сейчас 48 гостей и 10 зарегистрированных пользователей на сайте