fnfyjt ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ГЛАВНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

308006, г. Белгород, ул.Корочанская, д.48, тел: +7(4722)37-61-81, факс: +7(4722)37-61-81e-mail: belgorod-mse@mail.ru

Заявление о несогласии с решением главного бюро
05.07.2016 19:01

docЗаявление о несогласии с решением главного бюро (скачать)

Руководителю-главному федеральному эксперту
по медико-социальной экспертизе
ФГБУ «ФБ МСЭ» Минтруда России
М.А. Дымочке
гр.______________________________________________
(ФИО заявителя)
адрес места проживания:__________________________
________________________________________________
документ, удостоверяющий личность________________
серия______№___________выдан___________________
________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия представителя
________________________________________________
телефон домашний:_______________________________
мобильный _________________________________
e-mail:_____________________@_______________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу


☐ мне ☐ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого лица)
 адрес места жительства (пребывания) получателя государственной услуги
_______________________________________________________________________________________
 документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги______________________
серия________ номер _____________ выдан_________________________________________________
 страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии) (СНИЛС) получателя
государственной услуги
__________________________________________________________________________
 телефон домашний:____________ мобильный____________ email__________@_________________

очно; заочно ввиду_______________________________________________________________
в порядке обжалования решения экспертного состава №_____
ФКУ «ГБ МСЭ по Белгородской области» по вопросу (нужное отметить):
☐ инвалидности (группы инвалидности, категории «ребёнок-инвалид»);
☐ причины инвалидности;
☐ степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
☐ разработки ИПРА;
☐ разработки ПРП;
☐ определения стойкой утраты трудоспособности;
☐ установления причины смерти;
☐ определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе;
☐ другой (указать)______________________________________________________________________
Прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:
☐ почтовой связи; ☐ телефонной связи; ☐ мобильной связи; ☐ SMS;
Информирую (нужное подчеркнуть):
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;
о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;
о том, что (ФИО) ________________________________________________________________________
является моим законным (уполномоченным) представителем, что подтверждаю оформленной в
соответствии с законодательством РФ доверенностью.
Прилагаю:
☐амбулаторную карту;
☐ копию паспорта (свидетельство о рождении ребенка);
☐копию трудовой книжки;
☐другое________________________________________________________________________________
Дата подачи__________201__г. _______________________ _________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата регистрации
заявления ______________201__г. №______________________
(заполняется отделом организации работы с документами)

Полезные ссылки


Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации Фонд социального страхования РФ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы УПРАВЛЕНИЕ РОСКОМНАДЗОРА ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ гос.программа Доступная

Кто на сайте

Сейчас 47 гостей и 11 зарегистрированных пользователей на сайте